Derin çürük lezyonlarının tedavi protokolü
Dünyadaki dişhekimlerinin derin çürük lezyonlarına yönelik tedavi yaklaşımları değerlendirildiğinde; bir kısmı tüm çürük dokunun kaldırılmasını desteklerken, birçok dişhekimi pulpa ekspozunu engellemek için çürük dokunun seçici olarak uzaklaştırılmasını savunmaktadır.Derin çürük lezyonların tedavisinde pulpa ilişkili komplikasyonların önlenmesi için minimal invaziv yaklaşımlar benimsenmelidir.
Bu yazıda derin çürük lezyonlarının tedavisinde bize klavuz olacak biyomimetik ve konservatif yaklaşımlardan bahsedeceğim.
Diş çürüğü; asidojenik bakterilerin diyetteki karbonhidratları fermentasyonu sonucu oluşturdukları asidik ürünler tarafından, kalsifiye diş sert dokularının lokalize çözünmesi ve yıkımıyla sonuçlanan, enfeksiyöz, mikrobiyolojik bir hastalıktır.
Çürük lezyonu dentine doğru ilerledikçe, dentin dokusu ilk önce mikroorganizmaların yan ürünü olan asitler tarafından saldırıya uğrar ve ardından asit üreten mikroorganizmaların kendileri yerleşir.
Çürük dentinin enine kesitine bakıldığında, dentin içinde çürük sürecinin ne kadar ilerlediğini temsil eden farklı histolojik ve yapısal bölgelere sahiptir.
Klinik olarak bu histolojik tabakaları görmek ve ayırt etmek mümkün değildir. Bu nedenle dentin çürüğü; enfekte dentin ve etkilenmiş dentin olarak klinik muayenede ayırtedilebilir. Enfekte dentinde kollajen çapraz bağlar geri dönüşü olmayan bir yıkıma uğramış ve yeniden mineralize olma yeteneğini kaybetmiştir. Ayrıca enfekte dentinde, etkilenmiş dentine oranla 1300 kat daha fazla daha fazla bakteri bulunmaktadır. Enfekte dentin ile etkilenmiş dentini ayırt etmek için enfekte dentini boyayabilen çürük boyaları kullanılır.
Çürük dentinin ayırt edilmesi
Pek çok diş hekimi çürük dokusunun uzaklaştırılmasında dentin sertliğini kriter olarak kabul eder. Enfekte dentin denature olmuş kollajen yapısına ve mineral eksikliğine bağlı olarak yumuşaktır. Çökelek peynire benzeyen bir kıvamı vardır.
Etkilenmiş dentin ise kollajen içeri hala sağlam olduğu için ve mineral içerdiği için daha sert bir yapıya sahiptir. Deriye benzeyen bir yapısı vardır.
Sağlıklı dentin genellikle sert veya sağlam dentin olarak tanımlanır.
Sert (sağlıklı), sıkı-sert (etkilenmiş) ve yumuşak (enfekte) dentini klinik olarak ayırt etmek ekskavatör ve çelik-karbid frez kullanımı ile çok kolaydır.
Yumuşak dentin el aleti ile kolayca deforme olur ve minimum bir kuvvetle kaviteden parçalanarak kolayca uzaklaştırılabilir.
Sıkı derimsi yapıya sahip etkilenmiş dentin el aleti ile deforme olmaz, orta kuvvette bir basınçla kaviteden kazıyarak kütleler halinde ayrılır.
Sert dentini, sağlıklı dentinden ayrılmak için güçlü bir kuvvet gerekir ve keskin bir kesici ekskavatör veya frez olmadan uzaklaştırılamaz. Dişhekimi sert dentin üzerinde sondla gezerken “cızırtılı” bir ses duyar.
Mekanik çürük uzaklaştırma yöntemleri
Dişhekimleri dokunsal duyularını kullanarak enfekte-etkilenmiş-sağlam dentin ayrımını çoğunlukla yaparlar ancaka bir kısım dişhekimi rezidüel çürük riskini önlemek için yardımcı alternatif yöntemlere başvururlar.
| Kullanım oranı | Etkinliği | Kısıtlamaları | |
| Metal frezler | % 69 | Sağlam dentinden daha serttir. | Enfekte ve etkilenmiş dentini ayırt etme yetenekleri yoktur. |
| Ekskavatörler | %66 | Dokunsal duyu kullanımıyla çürük dentini uzaklaştırır.
Kontrollü çürük temizliğne izin verdiği için pulpa ekspoz riski daha azdır. |
Yeterli kuvvet uygulanmazsa ve hekim etkilenmiş dentin, enfekte dentin ve sağlam dentini ayırt etmede tecrübeli değilse güvenilir bir yöntem değildir. |
| Seramik frezler (zirkonyumdan yapılmış seramik frezler) | % 4 | Çürük dokuyu metal frezler kadar verimli bir şekilde uzaklaştırdığı gösterilmiştir. | Metal frezlere benzer şekilde, sağlam dentinden daha serttir. Bu nedenle enfekte ve etkilenmiş dentini ayırt etme yetenekleri gösterilmemiştir. |
| Polimer & Plastik frezler | % 1 | Sertliği sağlam dentinden düşüktür, enfekte dentinden daha serttir. | Frezin azaltılmış sertliği ve daha az agresif bıçak tasarımı sağlam dentinin çıkarılmasını önlemeye yardımcı olmasına rağmen, polimer frezlerin enfekte dentin kalıntısı bıraktığı bildirilmiştir. |
Çürük boyaları
Çürük dentin dokusunu ayırt etmenin başka bir yöntemi de çürük saptayan boyaların kullanılmasıdır. Bu boyalar tipik olarak bir propilen glikol çözücü ve kırmızı veya yeşil bir boyadan oluşur. Boyaların, bakterileri değil, demineralize organik matrisi boyadığı gösterilmiştir.
Circumpulpal dentin ve dentin-mine birleşiminin (DEJ) de bu boyalarla boyandığı gösterilmiştir (azalmış mineralizasyon seviyesinden dolayı).
Bu nedenle, çürük boyaların tedbirsiz kullanımı, etkilenmiş ve enfekte dentini gerçekten ayırt etmeyecektir ve sağlam veya etkilenen dentinin gereksiz yere uzaklaştırılmasına ve hatta pulpanın açığa çıkmasına neden olabilir.
Bazı kanıtlar, hafif boyanmış dentinin (kırmızı boya kullanıldığında “açık pembe” görülen alanlar) etkilenen dentini temsil ettiğini göstermektedir.
Çürük uzaklaştırma miktarı ne olmalıdır?
Enfekte dentinin ne kadar uzaklaştırılacağına dair verielecek karar; pulpal sağlığı devam ettirmek için pulpa üzerinde yeteri kadar dentini korumayla, yeterli bir adeziv bağlantı elde etme ve restorasyon için etkili bir sızdırmazlık sağlama arasındaki dengeye bağlıdır.
Pulpal ekspozu pahasına bile olsa, sert dentine ulaşana kadar çürük dokunun tamamen uzaklaştırılmasının uzun süredir öğretilen dogması, daha konservatif, seçici çürük uzaklaştırma protokolleriyle sorgulanmaktadır.
Seçici çürük uzaklaştırma protokolünde amaç; enfekte dentinin uzaklaştırılması sırasında mikroorganizmaların pulpaya taşınmasını önlemek ve en az 0.25mm kalınlığında olması gereken pulpa üzerindeki sağlıklı dentinin odontoblastların yaralanmasının önüne geçmektir.
Hangi durumlarda seçici çürük uzaklaştırma protokolü uygulamalıyım?
Derin bir çürük lezyonunun seçici olarak uzaklaştırılması prosedürüne başlamadan önce pulpa sağlığı muayenesi yapılmalıdır!
Aşamalı ya da seçici restoratif tedavi, normal-sağlıklı bir pulpa (uyaran ortadan kaldırıldığında soğuk hissinin anında dağılması) veya geri dönüşümlü pulpitis (soğuk uyaran kaldırıldığında sona eren keskin, hızlı ağrı) ile başlatılabilir.
Geri döndürülemez pulpitis (beş saniyeden uzun süre sıcak veya soğuğa karşı süren ağrı veya spontan ağrı) veya pulpal nekroz (canlılık testine yanıt yok) olan dişler endodontik tedavi gerektirir.
Tek ya da iki aşamalı seçici çürük tedavisi
Derin çürükler, bir veya iki aşamalı işlemle seçici olarak uzaklaştırılabilir.
Tek aşamalı çürük uzaklaştırma işleminde, kavite tabanındaki lezyon sert, derimsi dentin ile karşılaşılıncaya kadar çıkarılır. Bu sert, etkilenmiş dentin remineralize edilebilir ve pulpa sağlığının korunmasına katkıda bulunur. Çürük uzaklaştırma işleminde duracağımız noktayı, lezyonun radyografik olarak dentinin iç üçte birlik kısmının ötesine uzanmasıyla karar veririz.
Çok derin çürükler için, yumuşak & enfekte dentin pulpal taban üzerinde bir miktar bırakılabilir, ancak kavitenin periferindeki tüm çürük doku uzaklaştırılması şartıyla, çünkü kalıcı bir restorasyon ile kalan bakterileri herhangi bir beslenme kaynağından uzak tutarak bakteri ölümüne neden olur.
İki aşamalı çürük uzaklaştırma işleminde, yumuşak dentin uzaklaşana kadar lezyon çıkarılır ve ardından geçici bir restorasyon (CİS tercihimizdir) yerleştirilir. Geçici restorasyonun yerleştirilmesinden 6 hafta ila 1 yıl sonra, hastanın pulpa canlılığı ve çürük riski yeniden değerlendirilir, geçici dolgunun altında remineralize doku oluşur ve sert dentin elde edilene kadar çürük doku yeniden çıkarılır ve diş kalıcı olarak restore edilir.
Bazı kanıtlar, tek aşamalı çürük uzaklaştırma tekniğinin, iki adımlı teknikten daha etkili olabileceğini göstermektedir Çürüğün tamamen uzaklaştırıldığı teknikle kıyaslandığında tek aşamalı teknik %77 daha az, iki aşamalı teknik %55 daha az pulpa hasarına yol açmıştır.
Seçici çürük uzaklaştırma protokolünde adeziv bağlantı
Etkilenmiş veya enfekte dentini pulpal zemin üzerinde bırakmak avantajlı olsa da, optimum bağlanma ve etkili bir restoratif sızdırmazlık elde etmek için en dış bölgede sert-sağlıklı dentin ve mine gereklidir.
Sert dentine bağlanma dayanıklılığı ile kıyaslandığında; etkilenmiş dentine bağlanma dayanıklılığı %33 ve enfekte dentine bağlanma dayanıklılığı %78 daha düşüktür.
***Çürük ile enfekte dentine bağlanma, mineral kaybı ve kollajen dejenarasyonundan kaynaklanan düşük kohezif güç nedeniyle etkisizdir.
***Çürükten etkilenmiş dentine bağlanma, dentin tübüllerinde mineral içeriğinin birikmesine bağlı adeziv rezinin penetrasyonu kısıtlanacağından sert dentine bağlanmaya kıyasla daha düşüktür.
Bu nedenle, kavitenin en dış alanı tamamen sert dentinden oluşmalıdır. Bazı araştırmaclar 1 – 2 mm sert dentin genişliğini önermişlerdir.
Kavite astar materyali kullanım endikasyonu
Pulpa ekspozu iyatrojenik hasar veya travma nedeniyle meydana gelmişse, bir kalsiyum hidroksit veya kalsiyum silikat (mineral trioksit agregat-MTA) gibi bir astar ile kapatmak uygun bir tedavi yaklaşımıdır. Bir kalsiyum hidroksit veya kalsiyum silikat astar yerleştirilmesinin amacı, büyüme faktörlerinin salınmasını ve sonuç olarak, pulpayı termal, elektriksel veya kimyasal uyaranlardan korumak için onarıcı dentinin oluşumunu uyarmaktır.
Ancak yakın tarihli bir sistematik incelemede, kalsiyum hidroksit astar materyalinin kullanımının derin çürüklerin seçici uzaklaştırılması protokolünün klinik değerlendirmesinde olumlu bir etkisi olmadığını bildirilmiştir.
Sonuç
Sonuç olarak, derin çürüklerin tedavisinde minimal invaziv bir yaklaşımı benimsemek, pulpa ilişkili komplikasyonları önlemeye yardımcı olacaktır.
Mevcut kanıtlar, çürüğün uzaklaştırılması sırasında durmamız gereken son noktanın, pulpa tabanında kösele gibi, sert bir şekilde etkilenmiş dentin olması gerektiğini ve çevresinde sağlam, sert dentin ve mine dokusu olması gerektiğini göstermektedir.
Derin bir lezyon dentinin iç üçte birlik kısmına uzanırsa, pulpa hasarını önlemek için pulpal zeminde minimum miktarda yumuşak, enfekte dentin bırakılabilir.
Derin pulpal dentin üzerine bir astar materyali yerleştirilirken, gerekli olmayabilir de.
Son olarak, lezyonun daha fazla ilerlemesini önleyecek etkili sızdırmaz bir restorasyon oluşturmak için adeziv uygulama kurallarına dikkat edilmelidir.